辽宁白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5824577.html马培之,清代江苏武进县孟河镇人,名文植,字培之,晚年号退叟。马培之为孟河马派医家中造诣最深、医术最突出的名医，乃孟河医派之中坚，为孟河医派中最具代表性医学大家之一。自清末民初开始，马培之高足--贺季衡及其门徒等人不断将马氏学术发扬光大，逐渐形成马氏流派，成为孟河医派承前启后的重要分支。马氏虽以外科见长，但精于内科，认为“凡业疡科者必先究内科”。马氏重视脾胃，虽然其对脾胃病论述不多，但其学术思想从《马培之医案》治胃痛门中窥得一二，对后学启迪颇深。胃痛乃脾胃病常见病证之一，中医治疗常以疏肝、利胆、调脾、和胃为主，但病情反复，基于上述认识，本文通过对《马培之医案》胃痛门17例病案分析，以探讨马氏治疗胃痛的学术思想及用药特色，并指导现代相关疾病的论治，以期提高中医药治疗胃痛的疗效。1.病因病机论治1.1胃气郁滞贯穿发病之始终马氏认为胃痛无论虚实多与气的郁滞有关，可以说气滞贯穿始终，提出“人之五行，胃属土也，人之仓廪，胃也，人之达道，亦胃也。土能载万物，仓廪能贮万物，达道能聚万物，所以胃之为病，倍于他处。即脏腑诸痛而论，则胃病有九。是痛也，位处脘中，上不能纳，下不得便……经云：胃属腑，以通为用，用则可以不通”。病案总结马氏强调流气疏达，病案中直接所提的治法如“流气、理气、调畅中都、畅中”等即可明确，即使如“安家舍，左，中土虚寒，脘痛吞酸。下午为甚，拟建中养营”、“某心脾营损，清晨脘痛，动劳心悸，饮食不甘。宜扶木养荣”以中虚、气血不足为主要表现的两个病案中，除益气养血法外还加木香以行气。以上均体现马氏对胃气郁滞的认知及重视流气疏达的思想。1.2湿、热、痰、瘀、寒为病理因素马氏治疗胃痛案例收载不多，然其审证用药各有特色，胃痛虽为一症，但有寒热虚实之分，案中所载“气滞寒凝、痰气凝滞、阳明又有湿痰、阳明胃经夹有湿热、脘痛内热、积瘀在胃、寒饮停胃、寒饮停中”等，马氏审证求机，明析病源、病机之变化，认为湿、热、痰、瘀、寒为胃痛之病理因素。1.3重视营阴亏虚与肝胃相关论自《素问·六元正纪大论》提出:“木郁之发,故民病胃脘当心而痛”提出胃病治肝学说，历代医家皆有发挥,如张仲景的“肝病传脾”论，叶天士的“肝为起病之源,胃为传病之所”论。马氏纵览百家，淹贯众长，在《医略存真》更是提出：“夫肝之为藏，体柔而用刚，內阴而外阳，感动易而荣养难”、“气虚血耗，燥急而横逆”、“失养而横逆，重以耗劫，外强中干、郁气耗阴一伤也，芳香劫阴再伤也”等肝的生理病理特点，提出“抑不得舒者，宜疏通，木郁则达之谓也；气虚血耗，燥急而横逆者，宜调益，急者缓之，损者益之，衰者补之之谓也。体有虚实，病有久暴，调和疏补，各有所宜”的治疗思路。其治法立足于肝体柔用刚、内阴外阳，胃体阳用阴、多气多血的生理特性，肝木易侮脾土的病理特征，重视肝胃之间的关系，但从不拘泥于疏肝和胃一法,胃痛从肝治另辟蹊径。丁甘仁大师将其总结为“治胃宜通，治肝宜柔”，对提高胃痛疗效大有裨益。2.治法用药特色2.1流气疏达、理气防燥烈马培之重视流气疏达，但力辟“一派辛香疏达”的治法，马氏认为郁气久耗常易伤阴，而大剂辛香疏达会进一步导致“芳香劫阴再伤”。常运用微辛而不燥烈的药物疏和郁滞的气机。如“郁金、枳壳、乌药、木香、白蒺藜、香附、青皮、沉香、沉香曲、合欢皮、佛手、橘叶、玫瑰花、蒌仁”等诸品，其中较为高频出现的有：“郁金9例、枳壳8例、乌药7例、木香7例、白蒺藜6例、香附5例、青皮5例”，其中马氏善用郁金行气，解郁，认为郁金具有“轻扬上走、散肝邪、下气平经”的功效，常与有行肝脾滞气之功的白蒺藜相伍，可有效的疏达肝气。行气消痞之枳壳常与开郁顺气，理气和血之乌药相配通降胃气，马氏认为乌药“味实辛温，性偏香窜。上行脾肺”，枳壳“大是苦酸，微为寒冷。行夫肠胃、泄脾而止痛”。木香、香附起到疏和肝胃作用，木香“疏肝泻肺以和脾、升降止痛”，青皮“辛苦性温，泻肺疏肝”，二药气味芳香，所以所用剂量不大，以调和为主。2.2胃病治肝，养营而散瘀马氏运用调营和血法以恢复肝胃之体用，制约肝横逆之性，营血亏虚常用丹参、当归，医案中用丹参者12例，当归11例。当归性甘而微温，养血气而其性善行，马氏认为当归“补而不滞，阴亏血弱之所需”；丹参性苦微寒，活血通络，马氏认为丹参“味甘温而色赤，破血以生新”。不论虚实寒热，当归、丹参均为适宜，可柔肝体而补肝用制横逆之性，并能养胃体而益胃用，调营和血。营阴不足常以沙参、麦冬、石斛三味，沙参味甘微苦、麦冬味甘柔润、石斛性味甘微寒，马氏认为沙参“味苦而甘，气轻力薄，亦布阴虚”，麦冬“味苦而甘，润燥以强阴”，石斛“甘淡入脾，和胃气，益精补水以强阴，又及肝经”，三味同用滋而不腻胃，清补而不寒，顾护营阴。对于中虚不运者，常以四君为先，补中培土以防肝木侮之。散瘀常以刘寄奴、三七、茜草三味，刘寄奴味苦辛性温，苦能降下，辛温通行，血得热则行，入血分而能活血通络；茜草行滞、祛瘀、通经；三七味甘微苦性温，功善止血，又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，马氏认为三七“味甘而苦性微温，破血消瘀效若神”，茜草“色赤归营，气温行滞，酸可走肝，有瘀可除”，三药化瘀生新，使脉络通畅。2.3温经散寒、清热化湿、因症施药散寒常以伏龙肝扶阳抑阴，合辛热燥烈之干姜入脾胃而温中散寒、健运脾阳，配伍桂心温中散寒止痛。若寒甚则生姜与干姜并投，马氏认为桂心“味辛味苦治腹中冷痛、引血以化汗”，干姜“守中暖脏、逐寒邪”。化湿以辛温之砂仁、白豆蔻化湿行气，合气味辛平之佩兰醒脾助运、健脾化湿，配伍甘凉之薏苡仁清补淡渗，马氏认为白豆蔻“脾胃皆归，三焦并入”，砂仁“辛温香窜，和胃醒脾，理气调中”，薏苡仁“味淡祛脾湿，甘寒补胃阴”，四药芳香以化浊，醒脾助运，鼓动胃气。清热常以左金丸辛开苦降、清肝泻火，合苦辛微寒之牡丹皮辛散结聚、苦寒除热，配伍甘寒之竹茹清热除烦，并能止呕，马氏认为牡丹皮“性寒而冷、味辛而苦，凉血去中焦之火”，竹茹“性属寒凉，味甚甘平，开郁于胃土，泻热除烦”。祛痰则用半夏、陈皮、瓜蒌、浙贝母，其中性味辛温燥之半夏合陈皮意取“二陈汤”燥湿化痰，无论寒热均能用之。若痰郁肺胃，则用甘寒而润之瓜蒌，清热涤痰，宽胸散结，合性味苦寒之浙贝母清热化痰并能制酸。集虚草堂主人
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